眼睛無神？大小眼？原來是提眼瞼肌無力 案例分享

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加菲貓的眼睛有個特色，眯眯眼愛睡覺、又有一點賊賊賤賤的樣子

就卡通人物而言的確讓人喜愛

但是長在真人身上就不那麼討喜了

因為這樣的眼睛會讓人覺得睡不飽、沒有精神

眼睛無神、大小眼，要想到提眼瞼肌無力造成

前來詢問雙眼皮手術的病患中，有很高的比例會談到覺得自己

「眼睛無神」、「大小眼」

如果有這樣的主訴，一定要檢查是否有「提眼瞼肌無力」的情形

如果負責張開眼睛的肌肉「提眼瞼肌(Levator palpebrae superioris)」，

作用效果漸漸變差所導致臨床的症狀表現，這樣的情形我們稱為提眼瞼肌無力

漸近性的變化稱為退化性眼瞼下垂(involutional ptosis)。

也有人是天生的，稱為先天性眼瞼下垂(congenital ptosis)。

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我們的眼球黑白分明，黑色的部位其實在正中央還有更黑的部位

黑色的外圍稱為Iris虹膜

黑色的中央最黑的地方稱為pupil瞳孔

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正常的眼睛如果張開直視前方

在中間的縱軸線上 上眼皮是略為蓋住虹膜的，蓋住的距離大約有1mm

下眼皮則是剛好在虹膜圓形的切線下緣上

會有這樣的位置是負責張眼肌肉包括提眼瞼肌、Muller氏肌肉，

以及負責閉眼的眼輪匝肌肌力平衡的結果。

但是如果提眼瞼肌沒有力氣，或是提眼瞼肌要拉動的距離變遠，

導致向上拉動的效率變差，就會讓上眼皮往下掉，

厲害的話會蓋住虹膜超過2-3mm，這樣外觀看起來就會像加菲貓，形成沒有精神的眼神。

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圖示：正常的虹膜半徑約為5.0-5.5mm，因為虹膜幾乎是個正圓，
臨床上可以測量由瞳孔正中心反光點到虹膜下緣的距離得知。                                                                                                      
上圖的病人距離為5.0mm。
MRD1的臨床定義是上眼皮的下緣到瞳孔正中心反光點的距離，此圖的病人距離是0.5mm，
得知她的上眼皮蓋住虹膜的垂直距離是5.0-0.5=4.5mm

理學檢查表現

病人自己通常會下意識意識到這樣的情形，所以會想把眼皮拉高一點，

可是提眼瞼肌效率不好，所以就會用到提眉毛的額肌，

因此在眼瞼下垂的那一眼，常常可以看到眉毛不自然的往上提，

以及前額因為額肌用力產生了皺紋，

所以不但看起來睡不飽、更是愁眉苦臉。

如果是單側的病人有另一個特色，就是好的眼睛會張得很大，

甚至大到上眼皮的下緣跑到虹膜的上緣切線、甚至大到露出上眼白的情形，這樣的眼睛看起來是嚇到的眼神。

這是因為自主控制眼皮是「共軛」的，意思是要就一起張大、要就一起變小。

因為病灶側的眼皮掉下來了，所以病人想把眼皮拉高一點，

可是病灶側提眼瞼肌的效率不佳，所以一樣是無神的樣子，

但是對側提眼瞼肌的效率是好的，Muller氏肌肉的效率是好的，所以這一側的眼皮就提得很高了。

理學檢查表現自我檢測

了解這樣的情形，您也可以自我檢測，看看有沒有提眼瞼肌無力、眼瞼下垂的情形！

首先，請拍一張正面自然張眼看前方的照片。

接下來看這張照片：

(1) 眼神看起來有沒有無神的感覺

(2) 上眼皮的下緣有沒有蓋住很多虹膜

(3) 兩邊的眉毛高度有沒有一樣？額頭有沒有皺紋跑出來？

如果上面的問題您的答案都是YES！建議您可以找我了。

眼瞼下垂可能有很多原因，比方說之前受傷、神經的病灶包括動眼神經、自主神經、重症肌無力、中毒、用藥、感染、免疫疾病等。

治療當以造成眼瞼下垂背後的原因為主。

比方說處理壓迫動眼神經的病灶、使用藥物治療重症肌無力等等。

若醫師確診是退化性眼瞼下垂，且提眼瞼肌仍有一定的肌力時，

可以考慮以手術的方式改善外觀，

甚至有的人眼瞼下垂的很厲害、蓋住了瞳孔造成視線受阻，也可以改善這樣的情形。

手術是改善眼睛無神、大小眼的方法

手術的方式有許多種，

包括從前面經眼皮確實找到提眼瞼肌筋膜，並將其縫緊固定、

從後面經眼皮內面的結膜切除部分結膜與Muller氏肌肉、

以及從後面經眼皮內面的結膜確實找到提眼瞼肌筋膜，並將其縫緊固定等方式。

這樣的手術不容易做，難處有幾點：

(1) 需選擇適當的病人，如果提眼瞼肌很沒有力氣，即使縫緊也很難將眼皮拉提到理想的高度

(2) 每個人的眼睛都是不對稱的。

如果這樣的病人術前是一隻眼睛的提眼瞼肌無力，因為兩邊肌力的不同、軟組織情況的不同

(開刀不是做雕刻可以將肌肉軟組織一刀一刀削到兩邊一樣！)，

因此這樣的組織限制使得術後絕難達到完美的對稱。

但人的肉眼也不是這麼挑剔，只要將兩邊的眼皮高度術後差異控制在1mm以內，即可大大改善術前的不對稱，並達到視覺可以接受的效果。

(3) 手術是在局部麻醉之下進行，眼皮中會打入局部麻藥，可以止痛麻醉、止血另外有助於外科醫師剝離組織。

但打入麻藥之後、眼皮下刀出血之後、不同的時間點兩隻眼睛腫脹的程度就不一樣，

因此在術中要精準地比對兩隻眼睛是困難的。

(4) 很不幸的，縮短提眼瞼肌1mm，手術後並不是眼皮就上升了1mm。

據統計每縮短提眼瞼肌4mm，術後眼皮會上升約1mm，但是這是平均值，

不是每個病人都是這樣，在手術中打了麻藥後腫起來的眼皮，也讓預測術後的外觀更困難。

因此這樣的手術比單純的雙眼皮手術更加困難，也更挑人做，

不只是病人要挑有經驗的醫師執行，醫師也要挑合適的病人來做才能達到比較好的結果。

我個人採用的是經結膜確實找到提眼瞼肌，並將其縮短縫緊的方式。

這樣的方式有許多優點

(1) 確實找到解剖構造並行矯正

(2) 術後的結果較有預測性

(3) 拉出來的雙眼皮線模擬真實的肌肉-筋膜-眼瞼板-皮膚，效果自然

(4) 可以併行切割式雙眼皮

(5) 如為再次手術，一般的眼皮手術是從前面，會有沾黏，從後面的結膜進入沾黏較少，解剖構造改變也較少

案例分享

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（上圖）病患的左眼行經結膜提眼瞼肌手術，術後因兩眼共軛，

右眼本來用力睜眼的情形也改善，不再有「受驚嚇」的表情。

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（上圖）病患的右眼行經結膜提眼瞼肌手術

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（上圖）病患左眼行經結膜提眼瞼肌手術加切皮，右眼行傳統雙眼皮手術。

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（上圖）病患雙眼行經結膜提眼瞼肌加切皮手術。

本文作者為整形外科 莊昆霖醫師

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