腹部拉皮手術的實證醫學

本篇主要為閱讀PRS上的文章之後寫下的筆記
（Keith A Hurvitz et al: Evidence-Based Medicine: Abdominoplasty. PRS 2014;133:1214）
主要針對腹部拉皮手術提出近來的研究結果
供手術醫師做參考

術前評估

術前病人的評估包括完整的病史詢問與理學檢查
抽菸可能會增加術後傷口感染的機率
過胖的病人（BMI大於30）可能會增加術後傷口癒合不良與水腫的機率
義大利的整形外科醫師Antionino Araco（PRS 2008;121:305e）等人的研究指出
即使在腹部拉皮手術前停菸四週
停菸組的感染風險（14.3%）仍然明顯高於沒有抽菸組（1.2%）
他們認為一輩子的累積吸菸量、每日平均吸菸量都影響手術後的結果

預防性抗生素

傷口感染（7%）僅次於淋巴水腫（10.9%）
是腹部拉皮第二多的併發症（Chaouat M PRS 2000;106:1614）
手術前的預防性抗生素能有效減少術後傷口感染的機率（Sevin A, JPRAS 2007;60:379）
但是更細部的探討
選擇的抗生素種類、多久要再追加注射、與引流管的配合時間等
都還需要進一步的研究確認

針對深部靜脈栓塞的預防

目前的主流文獻主要是針對選擇性手術的深部靜脈栓塞預防
並沒有針對腹部拉皮預防深部靜脈栓塞的文章
下列因素可能會增加腹拉靜脈栓塞的機率
BMI在30以上、正在吃避孕藥或接受荷爾蒙補充療法、
以及Carprini 風險評估（一項針對深部靜脈栓塞的評估）中得到較高分者

疼痛控制與非住院手術

疼痛的經驗與腹部拉皮手術的術後滿意度有關
Feng（PRS 2010;126:1723）發現使用全身麻醉加上局部神經阻斷
能有效的加強疼痛控制
減少術後嗎啡的用量、在恢復室的時間、以及更快回到正常的日常生活活動
另外，在非住院手術的前提之下
使用全身麻醉、或使用靜脈鎮靜加上肋間神經阻斷
都是可行的做法（Michaels BM PRS 2009;124:635）
在慎選病人的前提之下（ANA class 1 或class 2）
在手術當天讓病人離院是可以安全執行的
因為美國地方很大
大部分的做法是讓病人在接下來的一至兩天
在符合美國步行手術設備（Ambulatory Surgery Facilities）認證的旅館住下來
方便前幾次的回診

手術治療計畫

腹部拉皮的根本觀念為藉由腹直肌筋膜的縫合與去除多餘的腹部皮膚、脂肪
來改善腹部的外觀
疤痕一般放置在靠近剖腹產橫向疤痕附近、或在穿著內褲能遮掩的地方

近來有關腹部拉皮的第一個突破
是與抽脂合併執行
腹拉與抽脂合併有更高的病人滿意度（Swanson E. PRS 2012;129:965）
過去醫師會擔心與抽脂合併施做
會影響腹部皮瓣的血液循環
但隨著對腹部位置穿通肢血管位置的熟悉
因此在肚臍以上的部位僅創造足夠的皮下空間（供腹直肌筋膜縫合）
一般建議為中線往外側7.5公分
保留大部分外側穿通肢不受影響

分離腹拉皮瓣的層次一般為沿著肌肉深筋膜前的空間剝離
可以留一點點薄薄的軟組織在深筋膜前
這樣可以減少術後的水瘤生成（seroma）與縮短引流管留置的時間（Fang RC PRS 2010;125:677）

以quilting縫合法分散張力漸漸得到支持
這樣的縫合指的是在深筋膜與Scarpa筋膜間的縫合
研究顯示可以減少水瘤生成與縮短引流管留置的時間（Di Martino M PRS 2010;126:1742）
甚至Pollock and Pollock報告以這樣的縫合方式
完全不使用引流管
在597個案例中僅有一例產生水瘤生成（ASJ 2012;32:129）
理論上也能減少傷口部位因張力產生的軟組織缺血壞死與癒合問題

術後肚臍的翻出位置
Rodriguez-Feliz認為對於身高在145公分至178公分的病人而言
理想的位置在midpubis以上15公分（Aesthetic Plast Surg 2012;36:8）
Pallua認為在由pubis到xiphoid process的2/3距離處（Ann Plast Surg 2010;64:722）
一般認為好看的肚臍形狀是直橢圓、內凹形的肚臍
以反向V或U狀的切割方式漸漸獲得病人與手術醫師的喜愛

腹部拉皮與其他整形手術一同執行並不少見
一項研究顯示
腹拉與子宮切除術一起執行
並不會增加手術的併發症如傷口感染、失血量、延長住院時間的機率（Sinno S Ann Plast Surg 2011;67:272）
但是與剖腹產手術一起執行並不建議
研究顯示（Ali A APS 2011;35:80）
感染機率為18%、傷口癒合不良機率為9%、部分皮膚壞死的機率是12%
且獲得的美觀結果也不理想
有18%的病人認為還有多餘的皮膚、32%認為腰部沒有曲線、24%不喜歡外凸的肚臍

術後結果

有越來越多的結果顯示
同時施做腹部拉皮與抽脂有很高的滿意度
Weiler的回溯性研究顯示（Aesthet Surg J 2010;30:702）
在173位病人、4年的時間內
部分傷口癒合不良的機率是6.9%、需要使用抗生素的感染機率是7.5%
水瘤生成的機率是3.4%、深部靜脈栓塞的機率是2.8%、肺靜脈栓塞的機率是1.1%
需要重新縫合腹部皮瓣的機率是1.1%

Perin的研究顯示腹拉不會影響30天後的肺活量（Perin LF JPRAS 2008;61:1392）
Swanson發現腹拉後病人的三酸甘油脂指數下降、膽固醇指數則沒變（PRS 2011;128:182e）

Lapid針對術後感覺的研究結論是腹拉不會影響上腹部與大腿的感覺
但是下腹部的感覺會變鈍（Ann Plast Surg 2009;63:597）
腹部拉皮後的病人一般在生活品質、情緒、對外觀的自信都有明顯的進步
大多數的人即使有部分的併發症
仍然滿意腹部拉皮手術的整體結果

本文作者為整形外科 莊昆霖醫師

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